その他

医療安全推進室

医療安全管理指針

第1 趣旨

この指針は、公立南砺中央病院(以下、当院)における医療安全管理のための具体的方策および医療事故発生時の対応方法について、定められた事項(1~8)に沿い当院の指針を示すことで、適切な医療安全管理を推進し、安全な医療の提供を図ることを目的とする。なお、感染防止対策指針・医療機器安全管理指針・医薬品安全使用業務規程に係わる。

  1. 医療機関における安全管理に関する基本的な考え方
  2. 医療に係わる安全管理のための委員会、その他の医療機関内の組織に関する基本事項
  3. 医療に係わる安全管理のための職員に対する研修に関する基本方針
  4. 医療機関内における事故報告等の医療に係わる安全確保を目的とした改善のための方策に関する基本方針
  5. 医療事故等発生時の対応に関する基本方針
  6. 医療従事者と患者との間の情報の共有に関する基本方針
  7. 患者からの相談への対応に関する基本方針
  8. その他、医療の安全確保のために必要な基本方針

第2 事項

  1. 医療機関における安全管理に関する基本的な考え方
    1. 医療安全は、医療の質に関わる重要な課題であり、安全な医療の提供は医療の基本となる。職員ひとりひとりが、医療安全の必要性・重要性を自分自身の課題と認識し、医療安全管理体制の確立を図り、安全な医療の遂行をすることが重要となる。 医療事故を防止するにあたり「人は誤りを犯す」を前提に「誤り」に対する個人の責任の追及よりも、「誤り」に対する要因から防止策を立てていくことが重要となる。そのため、医療従事者の個人レベルから当院全体の組織的な対策を推進することによって事故を防止し、安全な医療を受けられる環境を整備することを目標とする。
    2. コミュニケーションの確保医療の安全・患者の安全確保に関する話し合いでは、職員はその職種、資格、職位の上下に関わらず対等な立場で話し合い、相互の意見を尊重する。
    3. 組織および体制
      病院における医療安全対策と患者の安全確保を推進するために以下の役職および組織等を設置する。
      1. 医療事故調査委員会
      2. 医療安全推進委員会
      3. 医療安全推進室
      4. セーフティーマネジメント部会
      5. 医療安全管理者
      6. 医薬品安全管理責任者
      7. 医療機器安全管理責任者
  2. 医療に係わる安全管理のための委員会、その他の医療機関内の組織に関する基本事項
    1. 当院における医療安全対策と患者の安全確保を推進するための委員会等は次に掲げる。
      1. 医療事故調査委員会
        医療安全管理に関することや重大な医療事故が発生し、病院長が必要と認めた場合設置される。
      2. 医療安全推進委員会
        安全管理と医療安全向上のために月1回開催する。
        医療安全推進室から報告されたインシデントレポートに対する改善案を協議・決定し、病院職員へ周知する。
      3. 医療安全推進室
        安全管理と医療安全向上のために、医療安全推進室カンファレンスを週1回程度開催する。
        医療安全推進室に報告されたアクシデント、 インシデント報告に対しセーフティーマネジメント部会、医療安全推進委員会が開催されるまでの間、同様のアクシデント、インシデントが起きないよう、 医療安全推進室と当該部署で改善策を検討し実施する。また、各部署の問題点を洗い出し、カンファレンスを行うことでアクシデント、インシデント防止に繋げる。インシデントレポートを分析し、医療安全推進委員会とセーフティーマネジメント部会に改善策を指示する。
      4. セーフティーマネジメント部会
        院内の事故防止体制の改善や、医療事故防止体制の改善や対策に向けた活動と医療安全に関する情報を職員に周知する。
      5. 医療安全管理者
        専任の医療安全管理者を配置する。当院の医療事故防止および安全な医療を提供するために、次に掲げる業務を行う。
        1. 安全管理部門の業務に関する企画立案及び評価を行う。
        2. 定期的に院内ラウンドを行い、安全対策の実施状況を把握・分析し、医療安全確保のために必要な業務改善等の具体的な対策を推進する。
        3. アクシデント・インシデントの情報の収集と分析、対策の立案を行う。
        4. 各部署の医療安全推進委員とセーフティーマネージャーへの支援を行う。
        5. 医療安全対策の体制確保のため、各部署の責任者及び医療安全担当者と連携し調整を行う。
        6. 医療事故発生時の指示、初動対応を行う。医療事故発生後における改善策の提案と推進を行う。医療事故事例の経過調査を行う。
        7. 職員に対して医療安全に関する研修を企画立案し、実施する。
        8. 相談窓口等の担当者と連携し、医療安全に係る患者・家族の相談に適切に応じる体制を支援する。
      6. 医薬品安全管理責任者
        医薬品の使用に関わる安全管理責任者として、医薬品の安全使用のための業務に関する手順書の作成、点検、職員への指導および研修、安全使用のための情報収集および職員への周知を行う。
      7. 医療機器安全管理責任者
        医療機器に係る安全管理の責任者として、医療機器の保守点検に関する計画および実施、職員に対する医療機器の安全使用のための指導および研修、安全使用のために必要となる情報収集および職員への周知を行う。
  3. 医療に係わる安全管理のための職員に対する研修に関する基本方針
    医療安全管理者、セーフティーマネジメント部会は、職員の医療安全に関する研修計画に沿って準備する。研修により、医療安全に関する基礎知識、事故防止のための手法等を職員に周知徹底させ、安全に対する意識の向上を図る。 研修会、講習会は院内・院外の講師によって行う。職員全体に共通する医療安全研修は、年2回以上開催する。 病院外で行われる研修会や講習会へ積極的に参加する。
  4. 医療機関内における事故報告等の医療に係わる安全確保を目的とした改善のための方策に関する基本方針
    1. アクシデント、インシデント報告の目的
    2. アクシデント、インシデント報告
      上記の目的を達成するため、全ての職員は、下記の内容に沿い報告を行う。
      1. 次に該当する状況に遭遇した場合、速やかに各部署責任者に報告する。
      2. 報告の方法
        1. 報告は、原則として定めるインシデントレポートシステムで行う。緊急を要する場合は、口頭で報告し、患者の救命措置等を行った後に遅滞なくインシデントレポートシステムに入力する。
        2. インシデントレポートは、電子カルテの診療録、看護記録等自らが患者の医療に関して作成した記録等に基づき作成する。
        3. 自発的な報告がなされるよう報告者名は省略してある。
  5. 医療事故等発生時の対応に関する基本方針
    1. 救命措置の優先
      医療側の過失の有無を問わず、生命に影響を及ぼす事象が生じた場合には、院内の総力を集結して、 患者の救命と被害の減少に尽くす。また、院内のみの対応が不可能と判断された場合は、遅滞なく他の医療機関へ応援を求める。
    2. 報告義務
      事故発見者は、主治医、部署責任者に報告する。部署責任者は、事故の状況、患者の現在の状況等を病院長、医療安全推進室、事務局長に迅速かつ正確に口頭で報告する。院長は、必要に応じて医療事故調査委員会の開催の指示を行い、対応を検討する。なお、事故発見者は、事故の状況、現場の保持に務め、 その事実および報告の内容を電子カルテの診療録、看護記録欄等に自らが患者の医療に関して必要な記録として記載する。地域包括医療ケア部への報告は、事務局長が行う。
    3. 患者・家族への説明
      医療安全推進室は、事故発生後、救命措置の遂行に支障をきたさない範囲で速やかに、事故の状況、現在実施している措置、見通し等について、患者・家族に誠意をもって説明する。また、診療費に関し患者債務について考慮すべき時は、院長、看護部長、事務局長、総務課長・医事課長において協議検討し、医事課長が患者・家族に誠意をもって説明する。
    4. 医療安全管理指針、医療安全対策マニュアル等の作成と見直し
      医療安全管理指針、医療安全対策マニュアル等は関係部署の共通のものとして整備する。 また関係職員に周知し必要に応じて見直しを行う。医療安全管理指針、医療安全対策マニュアル等の作成は医療安全推進室が中心となり検討・作成を行い、定期的に改訂を行う。
  6. 患者からの相談への対応に関する基本方針
    患者相談窓口を設け、患者、家族の医療に関する相談、病院への意見・苦情などに迅速に対応する。 病状や治療方針などに関する患者からの相談に対しては、担当者を決めて誠実に対応し、担当者は必要に応じ主治医・担当看護師等へ内容を報告する。対応内容は院内の安全管理に反映させる。
  7. 患者等に対する当該指針の閲覧に関する基本方針
    本指針は、患者および家族から閲覧の求めがあった場合に、医事課にて閲覧手続きをした上で、閲覧できる。
  8. その他、医療の安全確保のために必要な基本方針
    医療安全管理指針の改訂については、必要に応じて、医療安全推進委員会に諮り決定する。

 

2008年7月 作成
2010年9月 改訂
2011年10月 改訂
2012年6月 改訂
2012年10月 改訂
2014年11月 改訂
2017年7月 改訂
2020年7月 改訂
2023年7月 改訂なし
2024年7月 改訂なし

 

医療安全推進室の主な活動

  1. 療安全推進委員会 毎月1回開催
  2. 医療安全対策室 週1回開催
  3. 医療安全管理者 院内の巡回・指導、事故対応、研修会企画
  4. リスクマネージメント部会

    ・各部署の院内ラウンド
    ・インシデントレポート集計
    ・マニュアルの整備、医療安全研修会の企画・開催

  5. 医薬品安全講習会 年2回
  6. 医療機器安全講習会 年2回
  7. 医療事故対策委員会 随時